Pacienții vindecați de COVID-19 nu sunt complet feriți de problemele respiratorii pe care virusul le poate crea în organism, iar analiza recuperării pacienților după ce au trecut prin infecția provocată de noul coronavirus este una importantă.

Maria Dede, medic primar pneumologie în cadrul MedLife, a explicat pe larg ce presupune monitorizarea pneumologică a pacientului post-COVID, după externare, în cadrul Conferinței Anuale MedLife.

Dr. Dede începe prin a spune că trebuie să înțelegem mecanismul bolii, pentru a putea înțelege mai bine pacienții monitorizați.

„Prima parte a bolii presupune intubația și faza simptomatică în care are loc replicarea virală. Marea majoritate se oprește cu simptomele la acest nivel și se vindecă sau au doar simptome de căi respiratorii superioare, în timp ce foarte puțini au simptome de căi respiratorii inferioare. În faza următoare, în faza pulmonară, când apare un răspuns imunologic crescut, urmat de o furtună de citokine în faza avansată pulmonară, apare pneumonia severă cu foarte mult geamat, cu scăderea oxigenului și de aici se selectează cazurile grele, care vor fi intubate și care fie se vindecă și vor rămâne cu fibroză, fie, unele cazuri chiar decedează”, spune specialista.

Medicul pneumolog susține că în prima parte a bolii, un efect important îl are tratamentul antiviral, în timp ce, în a doua parte, un rol important îl are tratamentul antiinflamator. Pe măsură ce răspunsul inflamator crește, saturația scade, iar aceste elemente merg invers proporțional.

Maria Dede spune că este foarte important să se intre cu tratamentul în faza pulmonară inițială, nu în faza de replicare virală, pentru că imunitatea poate să scadă, iar replicarea virală să crească și tratamentul trebuie escaladat în nivelul de fază pulmonară avansată.

„Important este că replicarea virală scade, iar contagiozitatea pacientului, după două săptămâni, este foarte scăzută, chiar dacă el are simptome importante, toate se datorează răspunsului inflamator crescut”, explică medicul.

Manifestările respiratorii din COVID-19 cu care pacientul va rămâne după ce va trece prin boală:
 
- simptome respiratorii
- anomalii obiective ale probelor funcționale respiratorii
- pneumonie în organizare - care nu înseamnă pneumonia cu care suntem noi obișnuiți, ci este un fenomen de bronșiolită obliterantă cu pneumonie în organizare și este precursorul fibrozei pulmonare
- fibroză pulmonară
- bronșiectazii
- boală pulmonară vasculară
- sindromul post-COVID

Simptome respiratorii notabile:
 
În urma studiilor efectuate pe pacienții COVID externați, așa cum spune Maria Dede, cele mai îngrijorătoare simptome inițiale sunt tusea și dispneea - apar încă de la început și denotă coborârea virusului din tractul respirator superior în tractul respirator inferior. „Acolo unde avem pneumonie cu instalare rapidă, există o fereastră scurtă între debutul bolii și debutul dispneei. Aceste simptome amintite sunt cele mai persistente, dispar ultimele și vor deveni simptomele dominante din sindromul post-COVID.”

Un studiu făcut în Roma pe pacienți care au fost externați, după ce au avut pneumonie, evaluați la 60 de zile post-COVID, ne arată un procent crescut al simptomelor respiratorii. Fatigabilitatea este pe primul plan, urmată de dispnee, dureri articulare, dureri toracice, tuse etc.

Modificări ale funcției pulmonare în convalescența timpurie:
 
În studiile efectuate pe pacienții post-COVID, la 30 de zile după externare, s-a constatat că valorile pulmonare nu și-au revenit complet. Mai mult, la peste 50% dintre pacienții monitorizați, a existat o scădere a forței mușchilor respiratorii. Important este aici testul de mers 6 minute.

„Testul de mers 6 minute este un test ușor de făcut, chiar și în ambulator. Pacientul merge 6 minute, apoi se calculează distanța prezisă, în funcție de vârstă, greutate și gen, care arată cât ar fi trebuit să parcurgă. Dacă parcurge mai puțin de 80%, înseamnă că nu funcționează încă bine din punct de vedere pulmonar și, mai mult, i se urmărește și saturația oxigenului. Dacă există o desaturare cu 5 procente, nu este de bun augur, înseamnă o desaturare importantă sau dacă oxigenul scade sub 90%, este semn că pacientul are nevoie de oxigeno-terapie la domiciliu, evident, cu monitorizare, nu va rămâne pentru toată viața. În funcție de simptome, se monitorizează și se analizează”, spune medicul pneumolog.

Modificări ale funcției pulmonare în convalescența tardivă:
 
Studiile efectuate la trei luni după ce pacienții bolnavi de COVID-19 au fost externați, arată că încă există difuziunea scăzută prin membrana alveolo-capilară la 16% dintre ei. Acest rezultat, la o distanță mare după vindecare, a fost constatat la pacienții care au avut D-dimeri crescuți și radiografia pulmonară cu modificări importante la internare.

Fibroza pulmonară non-COVID
 
Doctorul Maria Dede spune că majoritatea cazurilor de fibroză pulmonară non-COVID se rezolvă în timp, iar 70% dintre pacienți ajung să aibă funcție pulmonară și imagistică aproape normală, în timp ce 25% dintre ei rămân la șase luni cu restricție persistentă și fibroză reziduală la CT. Mai mult, fibroza lor nu progresează și nu apare progresia bolii ca în fibroza pulmonară idiopatică.

Fibroza pulmonară post-COVID
 
Fibroza pulmonară post-COVID apare la o scală mai mare, deoarece există un număr mai mare de îmbolnăviri, dar apare și mult mai frecvent decât în alte boli. Maria Dede spune că au fost cazuri publicate în literatura de specialitate care au dezvoltat fibroză în câteva săptămâni, maxim o lună, și există și un caz care a ajuns la transplant, în timp ce un alt caz a fost pus pe terapie anti-fibrotică.

„Rareori, apare și progresia fibrozei în dinamică, lucru care nu se întâmplă în alte afecțiuni, lucru care se întâmplă doar în fibroza pulmonară idiopatică, este o formă a cărei cauză nu o cunoaștem și care este rapid progresivă, cu deces foarte mare dacă nu se aplică tratament antifibrotic”, explică medicul primar pneumolog.

Maria Dede spune că istoria naturală a fibrozei post-COVID rămâne să fie scrisă și trebuie văzut modul în care vor evolua lucrurile. Din acest punct de vedere, ea a analizat datele privind situația pandemiei globale, la data de 15 noiembrie 2020, când, în toată lumea, existau peste 54 de milioane de cazuri. „Ipotetic vorbind, dacă 10% dintre acești pacienți fac SDRA (sindromul de detresă respiratorie acută), înseamnă 5.4 milioane de oameni, dar dacă 10% dintre ei fac fibroză, înseamnă 540.000, ceea ce e foarte mult, mai ales că lucrurile sunt încă în evoluție.”

Sunt studii care evaluează funcția pulmonară și caracteristicile fiziologice la pacienții supraviețuitori COVID. Spre exemplu, pe un studiu efectuat în China, s-a arătat că 71% dintre pacienții monitorizați aveau fibroză pulmonară interstițială, la 3 luni de la vindecare. Specialista spune că este nevoie de o urmărire a acestor pacienți, iar acolo unde există fibroză, urmărirea se face la 3-6-9 și 12 luni, față în față, cu monitorizări telefonice printre. Foarte importantă este funcția pulmonară și evaluarea CT, pe lângă testul de mers 6 minute, testele de analiză și testele prin care se arată dacă pacienții au dezvoltat anticorpi sau nu. Cei care vor avea anomalii la controlul de la 6 și 12 luni, vor rămâne în continuare în monitorizare următoarele luni.

La momentul actual există 3849 de studii COVID. Doctorul Maria Dede spune că sunt studii în derulare cu Pirfenidona și Nintedanib, în fibroza post-COVID. „Sunt cele două molecule antifibrotice care la noi în țară au indicație în fibroza pulmonară idiopatică, acea formă severă de fibroză la care decesul este foarte mare, în aproximativ 2 ani, dacă pacienții nu efectuează tratament. Ele se studiază acum în fibroza post-COVID. Evident, scopul este de a urmări funcția pulmonară și din punct de vedere radiologic, evoluția leziunilor.”

Boala vasculară pulmonară în COVID-19
 
Boala vasculară pulmonară în COVID-19 apare prin leziunile endoteliale determinate de infecția virală și prin efectul procoagulant cu apariție de trombembolism pulmonar în formele severe de COVID, și se poate solda cu hipertensiune arterială pulmonară. Apare mult mai frecvent la pacienții cu leziuni endoteliale preexistente (hipertensiune arterială și diabet zaharat).

Sindromul post-COVID
 
Sindromul post-COVID presupune un întreg panel de simptome, așa cum explică pneumologul. Au fost studii în acest sens (113 pacienți din Olanda și Belgia au fost spitalizați pentru COVID-19 și evaluați la 90 de zile de la debutul primelor simptome) și s-a constatat că încă există simptome. Cele mai frecvente sunt fatigabilitatea și dispneea. 55% dintre pacienți au cel puțin 3 simptome și numai 0,7% nu mai prezintă niciun simptom. „COVID-19 este o boală care scade calitatea vieții și care lasă simptome care de multe ori ne încurcă”, spune Maria Dede.

Evaluarea pacienților post-COVID cu pneumonie
 
Evaluarea pacienților post-COVID cu pneumonie presupune pacienți COVID cu o pneumonie confirmată clinico-radiologic și pacienți care au avut TEP (tromboembolism pulmonar) în cursul afecțiunii COVID. „Nu se recomandă urmărirea de rutină a pacienților COVID care nu au avut pneumonie sau care au avut rezoluție pulmonară completă, să spunem forme ușoare de pneumonie, cu rezoluție completă imagistică la externare. Pacienții care au simptome persistente după externare sau în agravare sau simptome noi, pe care nu le-au mai avut anterior, după externare, și care nu au tendința să dispară, trebuie să contacteze medicul de familie, fie să se adreseze serviciului de urgență”, precizează medicul specialist.

Care sunt riscurile de complicații pulmonare post pneumonie COVID-19
 
Principalele complicații pulmonare post pneumonie COVID-19 sunt fibroza pulmonară și boala pulmonară vasculară. Acestea apar de obicei la pacienții care au avut nevoie de internare în unitățile de terapie intensive, la cei care au nevoie de terapie cu oxigen la domiciliu sau tratamente cu CPAP sau BiPAP, sau la pacienți fragili la externarea din spital.

Obiectivele monitorizării după pneumonia COVID-19
 
Obiectivele monitorizării acestor pacienți sunt acelea de a identifica complicațiile după externare, pe termen scurt sau lung (cele mai grave fiind fibroza sau boala vasculară pulmonară).

„Pacientul este posibil să nu fi avut boală vasculară pulmonară pe perioada internării, dar trebuie să ne gândim la ea și după externare, dacă pacientul devine dispneic, hipoxemic. Plus de asta, trebuie să gestionăm nevoile acute ale pacienților - respirație, necesarul de oxigen, reabilitarea respiratorie, îngrijirea paliativă și nevoile psihosociale. Este important de avut în vedere și faptul că la pacienții cu pneumonie recuperați este nevoie doar de radiografie”, completează doctor Dede.

Alte obiective presupun:
 
- Optimizarea resurselor medicale combinate cu evaluarea virtuală (economisește timp, cât și resurse economice, de a nu efectua inutil investigații/radiografii pacienților care pot fi evaluați telefonic și care se simt bine)
- Identificarea și gestionarea corectă a pacienților cu boli respiratorii preexistente nediagnosticate anterior
- „Evaluarea holistică post COVID-19” a nevoilor pacientului

Ce presupune evaluare holistică
 
Doctor primar pneumolog Maria Dede explică ce presupune evaluarea holistică făcută de un specialist, în cazul pacienților vindecați de COVID-19:

- Evaluarea și gestionarea dispneei
- Trimitere către reabilitare respiratorie - „este necesară la toți pacienții care au stat la terapie intensivă”
- Evaluare psiho-socială - „să nu uităm că pacienții fac adevărate atacuri de panică”
- Evaluarea anxietății și a fatigabilității
- Evaluarea disfuncțiilor respiratorii
- Gestionare tusei post virale
- Posibilitatea unui nou diagnostic de tromboembolie venoasă
- Evaluarea complicațiilor post terapie intensivă - sarcopenie, deficit cognitiv și stresul posttraumatic

Monitorizarea pacientului după pneumonie ușoară și medie COVID-19
 
„Dacă pacientul a avut o formă de pneumonie ușoară sau medie, este suficient un control la trei luni de la externare, iar în acest interval poate să fie doar control telefonic. Dacă controlul este normal va fi urmărit de medicul de familie, iar dacă radiografia este anormală, va face niște investigații suplimentare, pentru a vedea de ce sunt modificări radiologice: probe funcționale respiratorii, CT toracic, test de mers 6 minute, ecografie cardiacă. Dacă a avut diagnostic de trombembolism pulmonar când a fost internat va urma evaluarea protocolului de TEP”, spune specialistul.

Monitorizarea pacientului după pneumonie severă COVID-19
 
În primele 4-6 săptămâni, pacientul va fi evaluat telefonic sau față în față, dacă va fi cazul. Apoi, se va face evaluarea holistică și se va lua în considerare existența TEP. La 3 luni după externare, pacientul va fi evaluat față în față de specialist. Întrevederea nu cuprinde doar o radiografie simplă, ci un panel mai extins cu:

- evaluare funcțională respiratorie
- protocol de monitorizare TEP (dacă a avut TEP)
- test de mers 6 minute
- evaluare holistică
- examen bacteriologic al sputei (dacă pacientul expectorează)
- ecocardiografie (unde este cazul)
- CT toracic - (dacă modificările sunt de tip interstițial, pacientul trebuie direcționat către un specialist în fibroza pulmonară, iar dacă sunt modificări vasculare pulmonare, trebuie direcționat către un specialist de hipertensiune pulmonară).

Monitorizarea pacienților care au avut TEP în contextul COVID-19
 
„Starea de hipercoagulabilitate are o durată nedefinită după această infecție. Medicul trebuie să oprească tratamentul cu anticoagulante după 3 luni, dacă pacientul nu are hipertensiune pulmonară sau boală tromboembolică cronică semnificativă reziduală”, spune doctorul Dede.

La pacienții cu TEP care rămân simptomatici, tratamentul continuă, dar se monitorizează cu:
ecografie cardiacă, scintigrafie ventilație-perfuzie (cu precauție la cei care au fost ventilați sau care au rămas cu leziuni importante pe plămâni, deoarece poate să-i afecteze suplimentar) și
CT torace cu substanță de contrast conform protocolului de TEP.

Alte aspecte de urmărit post-COVID
 
Pacienții COVID nu sunt afectați doar pulmonar, ci afectarea este multisistemică și presupune, în funcție de comorbiditățile preexistente și evoluția pe perioada spitalizării, ca pacienții să fie urmăriți și trimiși către specialiști pentru:

- evaluare renală
- evaluare cardiacă
- evaluare cognitivă
- evaluare psihiatrică
- evaluare fizică (mai ales la cei care au stat mult timp la ATI) analiza de coinfecții cu alte microorganisme, cum ar fi aspergiloza invazivă sau CMV (herpes virusul uman de tip 5).

Pacienții care au sindromul post-COVID externați
 
Până la 50% dintre pacienții recuperați de COVID, externați, au simptome sindromului post-COVID: fatigabilitate, dispnee, artralgii, cefalee, dureri toracice, disfuncții cognitive. Doctorul Maria Dede spune că sindromul poate persista câteva luni și scade calitatea vieții. Cauza sindromului post-COVID se consideră a fi descărcarea prelungită de cytokine pro și antiinflamatorii. La externare, se recomandă dozarea proteinei C reactive. Pentru pacienții care au proteina C reactivă crescută și au sindrom post-COVID important, se ia în calcul:
- cură de corticoterapie la domiciliu, în doză descrescândă
- acizi grași Omega 3
- melatonină
- multivitamine care includ Vitamina D, în doza adecvată 

Articol susținut de MedLife Sursa: Pro TV